各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門：

為保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，現(xiàn)將《東至縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

東至縣醫(yī)療保障局     東至縣財政局 

東至縣民政局     東至縣扶貧開民局

2021年5月11日 

東至縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案

為貫徹落實《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）有關(guān)精神，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2021年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2021〕24號）和《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》（皖民社救字〔2017〕112號）《關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號）等文件精神，推動實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程項目，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、目標(biāo)任務(wù)

資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現(xiàn)特困人員、低保對象、脫貧人口等全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度覆蓋范圍。住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對象

救助對象包括最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；特困人員；脫貧人口；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；因病致困家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；縣民政部門規(guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者的認(rèn)定由縣民政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定確認(rèn)，其他特殊困難人員的認(rèn)定由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府根據(jù)有關(guān)規(guī)定確認(rèn)。推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌銜接，增強困難人員醫(yī)療救助公平性。

四、救助范圍

（一）對低保對象、特困人員、脫貧人口不設(shè)病種限制。城鄉(xiāng)居民低收入家庭重病患者、重特大疾病且醫(yī)療費用巨大的患者、其他特殊困難人員。

（二）對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險等報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍按城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定確定。對實行按病種付費后無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個人自負(fù)醫(yī)療費用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分檔確定救助比例和年度最高救助限額（封頂線）。原則上，特困人員、低保對象、脫貧人口的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象。同一類救助對象，個人自負(fù)合規(guī)費用數(shù)額越大，救助比例越高。

對特困人員、低保對象、脫貧人口不設(shè)醫(yī)療救助起付線。

特困供養(yǎng)人員住院年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)部分，按90%進行救助，年度救助金額不超過16000元;門診年度醫(yī)療費用個人承擔(dān)1000元以上的按50%給予救助，年度最高救助額6000元。

城鄉(xiāng)低保對象住院年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)部分，按70%進行救助，年度救助金額不超過12000元;門診年度醫(yī)療費用個人承擔(dān)1000元以上的50%給予救助，年度最高救助額6000元。

城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者年住院醫(yī)療費用個人承擔(dān)超過15000元部分，按剩余費用30%的比例救助，年救助金額不超過5000元。

重特大疾病且醫(yī)療費用巨大的患者實施重點救助，年度醫(yī)療費用個人承擔(dān)合規(guī)費用5萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助2萬元；8萬元以上的一次性救助3萬元。

對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

脫貧人口的醫(yī)療救助等托底保障政策繼續(xù)按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待國家及省新的政策出臺后，平穩(wěn)過渡到按新的政策體系進行保障。

六、救助方式

（一）參保補貼。對特困人員、低保對象、脫貧人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼，其中，對特困人員給予全額補貼，對低保對象、脫貧人口按不低于90%給予定額補貼。當(dāng)年應(yīng)完成下年度參保資助工作。

（二）住院救助。對救助對象中的大病及重癥慢性病患者，視情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

（三）門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負(fù)醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)健部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

七、救助程序

（一）實行定點管理。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)均為醫(yī)療救助醫(yī)療機構(gòu)。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)或異地就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費用（掛號費、診查費、檢查費、藥費和住院床位費等）優(yōu)惠減免。

（二）開通即時結(jié)算。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險等信息平臺互聯(lián)互通，相關(guān)部門及時準(zhǔn)確提供數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。低保對象、特困人員和脫貧人口到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，救助對象只需支付個人自負(fù)的部分，應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的，先由定點醫(yī)療機構(gòu)或保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議墊付，再由醫(yī)保部門定期據(jù)實結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予支付。

（三）規(guī)范申辦程序。因病致困家庭重病患者以及其他困難人員申請醫(yī)療救助，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷等必要的證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)在接到申請后，派人入戶調(diào)查、審核，縣醫(yī)保部門完成審批，縣財政部門接到縣醫(yī)保部門的審批表后，將救助資金打入其指定的金融機構(gòu)賬戶，實行社會化發(fā)放。全年集中辦理兩次（上半年及下半年各辦理一次），突發(fā)性重特大疾病患者，堅持特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要向申請人說明理由、書面告知。

（四）完善管理臺賬。建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助基金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

八、基金管理

（一）基金籌集。醫(yī)療救助基金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集?？h財政部門要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長和上級財政補助資金情況科學(xué)測算資金需求，足額安排財政醫(yī)療救助基金。實施過程中的缺口部分，由財政及時予以彌補。

（二）基金使用。要堅持“量入為出、年度平衡”的原則，對救助對象及時實施救助。資助救助對象參加基本醫(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助基金，由縣財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機構(gòu)領(lǐng)取。

（三）基金監(jiān)管。縣財政部門要結(jié)合實際情況，盤活財政存量資金，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提升資金使用效益。財政、醫(yī)保部門要加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。對存在虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀(jì)違法行為的，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。對故意編造虛假信息，騙取上級補助的，除責(zé)令立即糾正、扣回、停發(fā)上級補助資金外，還應(yīng)按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

九、保障措施

（一）明確職責(zé)分工。醫(yī)療救助工作由醫(yī)保部門牽頭組織實施，各相關(guān)部門要制定相應(yīng)措施，推動目標(biāo)任務(wù)落實；縣民政部門負(fù)責(zé)低保對象、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭重癥患者、其他特殊困難人員認(rèn)定；扶貧部門負(fù)責(zé)脫貧人口的確定；財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集管理和監(jiān)督。

（二）提升服務(wù)水平。各部門間應(yīng)加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。