東醫(yī)保辦〔2020〕6號(hào)

協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《東至縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病定點(diǎn)零售藥店管理暫行規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

?

?

東至縣醫(yī)療保障局

2020年3月9日

?

東至縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病

定點(diǎn)零售藥店管理暫行規(guī)定

?

第一章? 總 則

第一條 為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性?。ê厥饴圆。韵陆y(tǒng)稱慢性病）定點(diǎn)零售藥店管理，方便慢性病人員購(gòu)藥和費(fèi)用結(jié)算，維護(hù)其合法權(quán)益，確?；鸢踩?，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府令第284號(hào)）等法律法規(guī)和相關(guān)政策，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病定點(diǎn)零售藥店的管理。

第三條 慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)該在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，提供方便、規(guī)范、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)保服務(wù)。

第四條 縣醫(yī)療保障行政管理部門(mén)對(duì)慢性病定點(diǎn)零售藥店的確定，堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的原則，采取“合規(guī)準(zhǔn)入、規(guī)范操作、全程監(jiān)控、動(dòng)態(tài)淘汰”的管理機(jī)制。

第五條 慢性病定點(diǎn)零售藥店除按相關(guān)法律法規(guī)管理外，還須要遵守《東至縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱《服務(wù)協(xié)議》）。

?

第二章?? 準(zhǔn)入

第六條 慢性病定點(diǎn)零售藥店的確定與方便參保人員購(gòu)藥結(jié)算、滿足參保人員購(gòu)藥需求相適應(yīng)。綜合考慮慢性病人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)分布和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布等因素，在縣城城區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行設(shè)置。

第七條 慢性病定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入實(shí)行自愿申報(bào)、綜合評(píng)審的原則，根據(jù)評(píng)審結(jié)果，確定慢性病定點(diǎn)資格。

第八條 慢性病定點(diǎn)零售藥店除符合法律法規(guī)要求以外，還應(yīng)該具備以下基本條件：

（一）有獨(dú)立的法人資格，能夠獨(dú)立承擔(dān)所有行政責(zé)任和民事責(zé)任（連鎖公司只確定其中的一家門(mén)店申報(bào)準(zhǔn)入）；

（二）具有較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，注冊(cè)資本不低于50萬(wàn)元（連鎖公司注冊(cè)資本不低于500萬(wàn)元）；

（三）有相關(guān)行政管理部門(mén)頒發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；

（四）有較強(qiáng)的藥品服務(wù)能力，相關(guān)藥品儲(chǔ)存、配送設(shè)施設(shè)備齊全，門(mén)店?duì)I業(yè)面積不低于80平米；

（五）規(guī)范經(jīng)營(yíng)，照章納稅。2019年銷售額不低于100萬(wàn)元且年納稅額不低于1萬(wàn)元；

（六）遵守《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，依法參加社會(huì)保險(xiǎn)并為聘用員工按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（七）已是簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，有健全的藥品和醫(yī)保服務(wù)、“購(gòu)、銷、存”管理制度和良好的企業(yè)信譽(yù)。評(píng)審日之前三年內(nèi)未受藥品監(jiān)督管理等行政部門(mén)行政處罰的（連鎖公司含總部及其他各門(mén)店）。

（八）藥店配備不少于二名的執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師），并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間里至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗；

（九）藥店的《安徽省基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)藥品目錄》（最新版）內(nèi)的品種1000種（不含中藥飲片）以上，基本能滿足慢性病人員的需求；對(duì)缺少的藥品能夠做到及時(shí)調(diào)劑，并在三日內(nèi)、最長(zhǎng)不超過(guò)一周內(nèi)供貨到位。

第九條 當(dāng)有慢性病定點(diǎn)藥店退出或需動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)，其他定點(diǎn)零售藥店可自愿向縣醫(yī)療保障行政管理部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)審準(zhǔn)入后可確定為慢性病定點(diǎn)資格。

第十條 獲得慢性病定點(diǎn)資格管理的零售藥店，經(jīng)公示無(wú)異議的，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該慢性病定點(diǎn)零售藥店簽訂《服務(wù)協(xié)議》，開(kāi)通慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，并向社會(huì)公布。

?

第三章 監(jiān)管

第十一條 對(duì)慢性病定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行協(xié)議管理?？h醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得定點(diǎn)資格的零售藥店簽訂《服務(wù)協(xié)議》?！斗?wù)協(xié)議》應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用支付以及購(gòu)藥量審核控制、服務(wù)質(zhì)量、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。

第十二條 慢性病定點(diǎn)零售藥店不得擺放或經(jīng)營(yíng)除藥品、醫(yī)療器械以外的其他商品。

第十三條 慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)有專人負(fù)責(zé)慢性病管理工作，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策并做好宣傳工作。

第十四條 慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)慢性病參保人員信息、醫(yī)療文書(shū)（病歷、處方、檢查報(bào)告單等）、慢性病就診證和社會(huì)保障卡等，按醫(yī)保政策規(guī)定通過(guò)信息系統(tǒng)辦理結(jié)算，并做好數(shù)據(jù)上傳和檔案管理等工作。

第十五條 慢性病定點(diǎn)零售藥店除需要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)）規(guī)定，由執(zhí)業(yè)藥師審核處方并簽字外，還要按以下規(guī)定配售慢性病藥品：

（一）是醫(yī)保藥品目錄所涵括，并符合藥品限制性條件；

（二）是參保人員疾病所必需；

（三）醫(yī)保藥品目錄中相關(guān)品種的限制性條件同樣適用于慢性病藥品目錄；

（四）單次處方藥量不超過(guò)1個(gè)月，中草藥劑量不超過(guò)15付；如特殊情況，需填寫(xiě)超量購(gòu)藥申請(qǐng)表，并報(bào)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（五）長(zhǎng)期病情穩(wěn)定的慢性病參保人員，處方最長(zhǎng)可以使用三個(gè)月；

（六）持偽造醫(yī)療文書(shū)、憑證、社會(huì)保障卡的，嚴(yán)禁配售藥品；

（七）處方藥量明顯超過(guò)正常量，或有配伍禁忌，或涂改處方未加蓋醫(yī)師印章，或涂改處方加蓋醫(yī)師印章超過(guò)三處的，為不合格處方，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)嚴(yán)禁配售藥品；

（八）購(gòu)買(mǎi)符合限制條件的藥品要留存相關(guān)檢查報(bào)告單或診斷依據(jù)。結(jié)算時(shí)要確保人、卡相符，參保人員因身體等原因需委托他人代為辦理時(shí)，需核對(duì)慢性病參保人員及代辦人員身份證，并留存代理人身份證復(fù)印件，以備核查。不符合規(guī)定或不符合限制條件的藥品，須由參保人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)，慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)告知本人或代理人，并簽字確認(rèn)。

（九）慢性病藥品配售實(shí)行限價(jià)管理。執(zhí)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍內(nèi)中選藥品價(jià)格。其他品種實(shí)際銷售價(jià)加成率不超過(guò)真實(shí)進(jìn)價(jià)的15%；同一劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家的銷售價(jià)格不得高于本縣二甲公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際銷售最低價(jià)。

（十）慢性病定點(diǎn)零售藥店在慢性病人員首次購(gòu)藥結(jié)算或更改治療方案后再結(jié)算時(shí)，需要實(shí)時(shí)上傳慢性病人員或其代理人手持社會(huì)保障卡、處方的照片。

第十六條 對(duì)藥店發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)按會(huì)計(jì)制度建賬計(jì)算，做到會(huì)計(jì)核算信息完整、真實(shí)，藥品購(gòu)入須憑真實(shí)、合法、有效的發(fā)票入賬，并妥善保管好會(huì)計(jì)檔案。檔案管理做到規(guī)范、有序、整潔，保存期限不少于5年。

藥品的購(gòu)進(jìn)發(fā)票應(yīng)當(dāng)包括名稱、規(guī)格、劑型（型號(hào)）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其可追溯性。

慢性病定點(diǎn)零售藥店配售慢性病藥品應(yīng)及時(shí)開(kāi)具發(fā)票，發(fā)票內(nèi)容應(yīng)填寫(xiě)完整、規(guī)范（包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等項(xiàng)目），不得涂改，藥品名稱應(yīng)使用與國(guó)家藥品目錄相一致的通用名。

第十七條 慢性病定點(diǎn)零售藥店配售慢性病藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)建賬，按人立卷、歸檔。檔案內(nèi)容包括結(jié)算單、發(fā)票、處方、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)等。

第十八條 慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好藥品“購(gòu)、銷、存” 信息系統(tǒng)建設(shè)，并與醫(yī)保信息化系統(tǒng)對(duì)接，保證數(shù)據(jù)適時(shí)有效上傳。

慢性病定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)，慢性病結(jié)算單實(shí)行實(shí)名制簽名。并上傳完整的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、用法、用量、處方醫(yī)師姓名等項(xiàng)目，保證數(shù)據(jù)真實(shí)及時(shí)、有效。

對(duì)未按規(guī)定上傳有關(guān)信息數(shù)據(jù)的，相關(guān)責(zé)任由慢性病定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

第十九條 慢性病定點(diǎn)零售藥店慢性病醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算，具體結(jié)算方法由縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

第二十條 有慢性病補(bǔ)助資格的參保人員可憑社會(huì)保障卡、慢性病就診證在任何一家有慢性病定點(diǎn)資格的藥店實(shí)行刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在非慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。?

第二十一條 慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求安裝遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，并與醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接，保持監(jiān)控設(shè)備24小時(shí)開(kāi)啟狀態(tài)，確保監(jiān)控系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在使用遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)，不得擅自改動(dòng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局，如確需改動(dòng)，須事前書(shū)面報(bào)經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

第二十二條 慢性病定點(diǎn)零售藥店要將打擊欺詐騙保、舉報(bào)投訴電話、價(jià)格管理、執(zhí)業(yè)藥師在崗及服務(wù)協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容在店內(nèi)醒目位置公告、公示，以接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十三條 縣醫(yī)療保障行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及慢性病定點(diǎn)零售藥店落實(shí)《服務(wù)協(xié)議》情況的管理監(jiān)督。

縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)慢性病定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)管，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合提供與費(fèi)用審核、財(cái)務(wù)賬目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳清單等相關(guān)的資料。

?

第四章 罰則

第二十四條 慢性病定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，自覺(jué)履行本規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，凡被發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的，將按本規(guī)定和協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行處理。

第二十五條 慢性病定點(diǎn)零售藥店具有下列情形之一的，按《服務(wù)協(xié)議》予以處理；構(gòu)成違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

（一）有下列行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，暫停3個(gè)月慢性病結(jié)算服務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用并放大扣除2-5倍違規(guī)金額。逾期整改不到位的，取消慢性病定點(diǎn)資格，且一年內(nèi)不得再申報(bào)慢性病定點(diǎn)資格：

1.藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料未按規(guī)定明碼標(biāo)價(jià)的；價(jià)格管理混亂，藥品加成超15%以上；同一品種普通刷卡購(gòu)藥價(jià)格、慢性病結(jié)算價(jià)格高于現(xiàn)金售價(jià)的 ；

2.營(yíng)業(yè)期間執(zhí)業(yè)藥師不在崗的；

3.執(zhí)業(yè)藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方或擅自更改處方配售藥品；代開(kāi)處方、參保人員持偽造處方或醫(yī)療文書(shū)執(zhí)業(yè)藥師仍予以配售的；調(diào)劑的處方不屬于慢性病支付范圍以串換品種結(jié)算的；

4.為參保人員提供平時(shí)記賬、集中結(jié)算服務(wù)的；

5.進(jìn)銷存管理系統(tǒng)混亂的；

6.進(jìn)行不正當(dāng)商業(yè)或廣告營(yíng)銷宣傳，開(kāi)展以現(xiàn)金、禮券、積分及生活用品等名目進(jìn)行促銷活動(dòng)的；

7.年度內(nèi)扣款占比超過(guò)3%的。

（二）有下列行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，暫停6個(gè)月慢性病結(jié)算服務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用并放大扣除2-5倍違規(guī)金額。逾期整改不到位的，取消慢性病定點(diǎn)資格，且二年內(nèi)不得再申報(bào)慢性病定點(diǎn)資格：

1.不校驗(yàn)社會(huì)保障卡，人、卡不符即直接予以結(jié)算；

2.通過(guò)串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鸬?；

3.年度內(nèi)扣款占比超過(guò)5%的。

（三）有以下違約行為之一的，予以解除服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，拒付違規(guī)費(fèi)用并放大扣除5倍違規(guī)金額，且3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格：

1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；

2.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；

3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次被暫停協(xié)議的；

4.被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

5.通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬模?/span>

6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查的；

7.在經(jīng)營(yíng)地址隔壁或前后同時(shí)經(jīng)營(yíng)日雜、化妝品等其他商品，經(jīng)進(jìn)行誡勉談話后仍不予整改的；

8.年度內(nèi)扣款占比超過(guò)10%的；

9.經(jīng)舉報(bào)或經(jīng)其他途徑查實(shí)的存在其他騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成醫(yī)?；饑?yán)重?fù)p失或重大影響的違規(guī)行為。

?

第五章? 附 則

第二十六條 原慢性病定點(diǎn)藥店退出后，實(shí)行3個(gè)月的過(guò)渡期。在過(guò)渡期內(nèi)，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)原慢性病定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)、服務(wù)行為的監(jiān)管。對(duì)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的，要從嚴(yán)從重處理，直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第二十七條 縣醫(yī)療保障行政部門(mén)可在已確定慢性病定點(diǎn)資格的藥店中擇優(yōu)選取其作為我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者使用談判藥品的定點(diǎn)藥店（具體申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、談判藥品及醫(yī)?；鸾Y(jié)算范圍等有關(guān)規(guī)定，將另行制定）。

第二十八條 慢性病定點(diǎn)藥店在暫停服務(wù)期內(nèi)，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)暫停；慢性病人員可選擇其他有定點(diǎn)資格的藥店進(jìn)行購(gòu)藥結(jié)算。

第二十九條 本規(guī)定由縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。?