東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程 “5?19”物體打擊事故調(diào)查報告

 

日前，《東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程 “5•19”物體打擊事故調(diào)查報告》經(jīng)縣政府批復(fù)?，F(xiàn)予公布。

東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程“5·19”物體打擊事故調(diào)查報告

2016年5月19日上午9時40分左右，湖北省水總水利水電建設(shè)股份有限公司承建的東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）0+900段護坡工地上，發(fā)生一起物體打擊事故，一名施工人員經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日上午10時40分死亡。

5月19日上午10時41分左右，縣安全監(jiān)管局接到建設(shè)單位事故報告后，立即敦促相關(guān)部門調(diào)查核實有關(guān)情況，指導(dǎo)、組織事故救援和善后處置工作，同時將事故快報至縣委、縣政府和市安全監(jiān)管局。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）規(guī)定，5月25日，縣安全監(jiān)管局牽頭成立了由縣監(jiān)察、公安、工會和水務(wù)等部門負責(zé)同志組成的東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程“5·19”死亡事故調(diào)查組，并邀請了縣檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，在綜合分析的基礎(chǔ)上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、對事故的性質(zhì)和事故責(zé)任進行認定，并提出對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及工程概況

湖北省水總水利水電建設(shè)股份有限公司（以下簡稱湖北水總建設(shè)股份公司）位于武漢市硚口區(qū)建一路51號，注冊成立于2003年12月23日，法人代表李建林。湖北水總建設(shè)股份公司具有國外工程承包和國外經(jīng)濟技術(shù)合作業(yè)務(wù)的水利水電工程施工總承包一級資質(zhì)，該公司于2005年12月取得原湖北省建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，2013年12月16日經(jīng)湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審查，準(zhǔn)予該企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》延期至2016年12月16日。東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理及防洪治理工程由浙江廣川工程咨詢有限公司設(shè)計，建設(shè)單位為東至縣中小河流治理工程建設(shè)管理局，2015年3月2日，東至縣中小河流治理工程建設(shè)管理局與湖北水總建設(shè)股份公司簽訂了合同協(xié)議書，主要包括梅城河0+400-0+830、1+230-1+430、1+660-2+707河道拓寬及堤防加固，梅城河1+660-2+020、2+160-2+707護坡，涵洞拆建，周村河治理，堰壩、暗涵、堤頂?shù)缆饭こ痰冉ㄔO(shè)任務(wù)，工程合同價款971.268萬元。合同協(xié)議開工日期為2015年3月10日，竣工日期2015年12月31日，計劃工期296天，項目經(jīng)理張勇，項目部專職安全員朱靜波。2015年9月1日，建設(shè)單位簽發(fā)了工程開工報告。該工程委托池州市九華工程咨詢有限公司對該工程實施監(jiān)理，項目總監(jiān)王勁松，現(xiàn)場監(jiān)理張劍軍。

二、事故經(jīng)過及搶救過程

（一）事故時間

2016年5月19日上午9時40分左右。

（二）事故地點

東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）0+900段護坡工地。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年5月19日上午9點左右，湖北水總建設(shè)股份公司東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）項目部兼職安全員賀克誠指派班組長鄭安柱牽頭負責(zé)0+900段護坡水泥制連鎖預(yù)制塊（長50cm＊寬40cm;重約50kg）鋪設(shè)工作。鄭安柱安排儲校武駕駛無自卸功能的皖H54115三輪車運輸預(yù)制塊，劉柏林、劉同銀、劉同舜和劉會宴（均為岳西縣人）負責(zé)預(yù)制塊鋪設(shè)，其本人負責(zé)檢查預(yù)制塊施工縫間距與鋪設(shè)質(zhì)量。9點40分左右，儲校武運來一車預(yù)制塊停至事發(fā)河堤上（由于河堤路基松軟，致使三輪車向堤內(nèi)一側(cè)傾斜），劉會宴站在三輪車下方河提坡面上協(xié)助卸貨過程中（車廂距離地面高約1米），不慎被車上滑落的預(yù)制塊撞倒并擊中頭部和左胸等處。鄭安柱發(fā)現(xiàn)劉會宴被撞倒后，立即跑過去將劉會宴抱起倚靠在懷里，并問其傷得怎么樣，劉會宴搖搖手說不要緊。鄭安柱安排劉柏林、儲校武趕快撥打“120”急救電話，9時50分左右，縣中醫(yī)院“120”救護車到達事故現(xiàn)場，現(xiàn)場人員迅速將劉會宴抬上救護車于9時58分接入縣中醫(yī)院急診科急救，由于傷勢嚴重（bp測不出、呼吸微弱、瞳孔對光反射遲鈍、鼻腔出血、左胸部小片狀淤血、雙上肢多處擦傷），10時05分被抬入搶救室經(jīng)搶救無效于10點40分左右宣布臨床死亡。

事故發(fā)生后，項目部立即向建設(shè)單位和湖北水總建設(shè)股份公司報告了事故情況。5月20日，湖北水總建設(shè)股份公司總經(jīng)濟師、安徽分公司總經(jīng)理姚國法等先后趕赴東至處置事故善后相關(guān)事宜，并積極配合事故調(diào)查。5月21日，湖北水總建設(shè)股份公司與劉會宴家屬達成死亡賠償協(xié)議，共一次性支付死亡賠償金、喪葬費和撫恤金等40.8萬元，事故未造成嚴重社會負面影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

這起事故造成1人死亡，死者劉會宴，男，67歲，安徽省安慶市岳西縣毛尖山鄉(xiāng)人，生前系東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程1標(biāo)段臨時工。

據(jù)統(tǒng)計，這起事故造成直接經(jīng)濟損失約63萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

劉會宴安全意識不強，不能正確判斷和分析所處工作環(huán)境的不安全因素，未能系統(tǒng)掌握安全搬卸預(yù)制塊的有效方法，在操作過程中不慎被車上滑落的預(yù)制塊撞倒致其頭部和左胸等處受到重創(chuàng)。加之劉某年齡偏大，生前有冠心病、高血壓病史，身體素質(zhì)不高。

2、間接原因

（1）事故發(fā)生單位未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全培訓(xùn)教育不到位，未能有效督促項目部安全管理人員對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，未及時發(fā)現(xiàn)并排除施工現(xiàn)場和預(yù)制塊搬卸作業(yè)過程中存在的安全隱患。

（2）事故發(fā)生單位違反了相關(guān)勞動用工年齡限制性規(guī)定，未有效落實安全文明施工保證措施，施工現(xiàn)場封閉圍擋設(shè)施不到位，施工現(xiàn)場未設(shè)置醒目、規(guī)范的安全警示標(biāo)志，未制定并落實施工區(qū)域臨時交通導(dǎo)行或布控方案，未對施工現(xiàn)場進行有效管控。

（3）監(jiān)理單位未能切實履行安全監(jiān)理職責(zé)，對事故工程項目未能實施有效監(jiān)理。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是由于事故發(fā)生單位主體責(zé)任未有效落實，安全培訓(xùn)教育不到位，疏于施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理等原因造成的一起物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定和對事故責(zé)任者的處理建議

（一）劉會宴安全意識淡薄，不能正確判斷所處環(huán)境的不安全因素，缺乏防范事故能力，對事故的發(fā)生應(yīng)負直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，免予追究。

（二）湖北水總建設(shè)股份公司未能嚴格落實本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制度；未能有效組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握安全操作技能；未在有較大危險因素的施工現(xiàn)場設(shè)置明顯并符合國家標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志；未有效建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對建設(shè)工程的施工作業(yè)現(xiàn)場實行有效封閉圍擋，嚴格落實安全文明施工保證措施。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第一款、第三十條第三款的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以20萬元人民幣的罰款。

（三）湖北水總建設(shè)股份公司法定代表人李建林作為公司主要負責(zé)人，未能有效建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能有效組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第三項、第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以2.16萬元人民幣的罰款。

（四）湖北水總建設(shè)股份公司分管安全生產(chǎn)負責(zé)人張四明、安徽分公司總經(jīng)理姚國發(fā)、項目經(jīng)理張勇、項目部專職安全員朱靜波作為公司安全生產(chǎn)管理人員未能有效組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未能對本單位安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，對施工作業(yè)現(xiàn)場實施有效安全管理，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生應(yīng)負安全生產(chǎn)管理責(zé)任，責(zé)令湖北水總建設(shè)股份公司依據(jù)公司的有關(guān)安全生產(chǎn)獎懲制度對上述人員給予嚴肅處理。

六、事故防范和整改措施

為認真吸取這起事故教訓(xùn)，避免類似事故的再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下整改建議及防范措施：

（一）湖北水總建設(shè)股份公司作為工程施工單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善企業(yè)“五落實五到位”責(zé)任體系，強化安全生產(chǎn)管理尤其是施工現(xiàn)場安全管理，防范各類事故發(fā)生。

（二）縣中小河流治理工程建設(shè)管理局作為工程建設(shè)單位要進一步加強對建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促施工單位、監(jiān)理單位切實履行好合同約定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）池州市九華工程咨詢有限公司作為工程監(jiān)理單位要切實履行建設(shè)工程的安全監(jiān)理職責(zé)，嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)依法實施監(jiān)理，嚴格督促施工單位落實各項安全生產(chǎn)措施。

（四）縣水務(wù)局作為水利建設(shè)行業(yè)監(jiān)督管理部門要加強安全生產(chǎn)事故快報工作，建立完善快速反應(yīng)、運行有序的事故信息處置工作機制，嚴格事故報告內(nèi)容和報告程序；切實加大在建工程監(jiān)督檢查力度，監(jiān)督工程建設(shè)、施工和監(jiān)理單位依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴格落實工程建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進全縣水利建設(shè)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢實現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。