東至大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目“2023·9·28”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

 

2023年9月28日15時(shí)30分許，東至縣大渡口鎮(zhèn)“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目工地發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

2024年9月13日接市12345熱線舉報(bào)上述事故相關(guān)信息，縣應(yīng)急管理局會(huì)同縣住建局調(diào)查確認(rèn)屬實(shí)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，2024年10月18日，東至縣政府成立了以縣應(yīng)急管理局局長為組長，縣公安局、縣住建局、縣人社局、縣總工會(huì)、縣應(yīng)急管理局和大渡口鎮(zhèn)政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的東至大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目“2023·9·28”一般高處墜落事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院和建筑工程領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、資料查閱、詢問談話等方式，在綜合分析的基礎(chǔ)上，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及相關(guān)單位、人員的責(zé)任，并針對(duì)事故暴露的突出問題，總結(jié)事故主要教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品、作業(yè)現(xiàn)場安全管理和防護(hù)措施不到位等原因造成的一般生產(chǎn)安全瞞報(bào)責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故項(xiàng)目概況

大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目，2019年1月7日經(jīng)東至縣發(fā)改委備案，備案證號(hào)：東發(fā)改備〔2019〕2號(hào)。項(xiàng)目總投資75000萬元，總用地面積97138平方米，總建筑面積328588平方米，總住宅戶數(shù)2208戶?？辈靻挝?安徽水文工程勘察研究院；設(shè)計(jì)單位:江蘇省建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司；建設(shè)單位:東至金澄置業(yè)管理有限公司；代建單位：東至安東大渡口投資有限公司；監(jiān)理單位：東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司；施工總承包單位：浙江盛光建設(shè)有限公司；勞務(wù)分包單位：池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司；外墻爬架及腳手架專業(yè)工程分包單位：湖南中架優(yōu)品工程技術(shù)有限公司。

（二）相關(guān)參建單位概況

1.工程建設(shè)方。東至金澄置業(yè)管理有限公司為項(xiàng)目的建設(shè)單位，法定代表人袁*有，注冊(cè)資本2000萬元整，類型為其他有限責(zé)任公司，成立日期：2013年12月16日，住所位于東至縣大渡口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341721085239183A，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)投資開發(fā)、自有房地產(chǎn)管理經(jīng)營，商業(yè)項(xiàng)目投資開發(fā)，建設(shè)工程規(guī)劃設(shè)計(jì)等。持有《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級(jí)二級(jí)，有效期至2026年2月10日。

2022年9月，因公司經(jīng)營不善，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù)，東至縣人民法院裁定受理該公司重整申請(qǐng)，并指定安徽安東律師事務(wù)所擔(dān)任東至金澄置業(yè)管理有限公司管理人。2023年1月19日，為保障購房者權(quán)益，保交樓、保民生，東至金澄置業(yè)管理有限公司、東至安東大渡口投資有限公司、東至金澄置業(yè)管理有限公司管理人、大渡口鎮(zhèn)政府及池州大渡口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（安徽石臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）管委會(huì)共同簽訂了《東至縣大渡口國金名城項(xiàng)目委托代建合同》，由東至安東大渡口投資有限公司對(duì)大渡口“國金·名城”后續(xù)項(xiàng)目工程進(jìn)行代建。

2.工程代建方。東至安東大渡口投資有限公司為項(xiàng)目的代建單位，法定代表人邢*，注冊(cè)資本2.5億元整，類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），成立日期：2020年12月4日，住所位于東至縣大渡鎮(zhèn)仙寓山路東側(cè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341721MA2WGFFDXJ，經(jīng)營范圍：自有資金投資的資產(chǎn)管理服務(wù)、建設(shè)工程施工等。代建工程規(guī)模和范圍為：16#、17#、22#樓工程圖紙?jiān)O(shè)計(jì)范圍內(nèi)全部工程內(nèi)容，21#、25#樓二次結(jié)構(gòu)工程，26#樓19層以上主體及二次結(jié)構(gòu)工程等。2023年7月27日，針對(duì)代建工程項(xiàng)目，東至縣住建局頒發(fā)了項(xiàng)目《建筑工程施工許可證》準(zhǔn)予施工，建設(shè)規(guī)模：建筑總面積89082.97平方米，合同工期自2023年3月31日至2025年3月30日，合同價(jià)格14896.43萬元。

3.工程監(jiān)理方。東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司為項(xiàng)目的監(jiān)理單位，法定代表人宋*利，注冊(cè)資本300萬元整，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：1998年11月12日，住所位于東至縣堯渡鎮(zhèn)東流路百悅商城2幢3層302、304，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341721781051723D，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理、水利工程建設(shè)監(jiān)理、水運(yùn)工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理、地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理等。持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、電力工程監(jiān)理乙級(jí)、機(jī)電安裝工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì)，有效期至2026年6月4日。2023年6月20日，東至金澄置業(yè)管理有限公司委托東至安東大渡口投資有限公司與東至縣工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司達(dá)成《建設(shè)工程監(jiān)理協(xié)議》，監(jiān)理期限自2023年3月31日始至項(xiàng)目竣工驗(yàn)收交付完成止，監(jiān)理費(fèi)用76.61萬元。

4.工程總承包方。浙江盛光建設(shè)有限公司為項(xiàng)目的工程總承包單位，法定代表人吳*陽，注冊(cè)資本3億元整，類型為有限責(zé)任公司，成立日期：2019年2月15日，住所位于浙江省杭州市拱墅區(qū)建國北路658號(hào)1302-2室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330103MA2GK7302A，經(jīng)營范圍：建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基基礎(chǔ)工程、道路工程、照明工程、樓宇智能化工程、消防工程、園林綠化工程、市政工程、古建筑工程、水利工程、環(huán)保工程、土石方工程等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑工程施工總承包壹級(jí)、貳級(jí)，市政公用工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)，有效期至2028年12月22日。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期至2025年5月4日。2023年3月，東至金澄置業(yè)管理有限公司、東至安東大渡口投資有限公司分別與浙江盛光建設(shè)有限公司就“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目施工及有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成《建設(shè)工程施工合同》，承包范圍為：16#、17#、22#樓含全部土建及安裝部分，21#、25#、26#、二期地下室部分土建施工及配電房土建、裝飾及安裝工程等，合同價(jià)格22587.046803萬元。

5.勞務(wù)分包單位。池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司為項(xiàng)目的勞務(wù)分包單位，法定代表人胡*成，注冊(cè)資本218萬元整，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2019年4月30日，住所位于安徽省池州市東至縣張溪鎮(zhèn)木蘭路張溪青年返鄉(xiāng)電商創(chuàng)業(yè)園運(yùn)營樓2樓3002室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341721MA2TNRRB8R，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)服務(wù)、建材銷售、施工機(jī)械租賃等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有施工勞務(wù)不分等級(jí)資質(zhì)，有效期至2026年12月8日。2023年3月20日，浙江盛光建設(shè)有限公司與池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司就大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目勞務(wù)作業(yè)分包項(xiàng)目工程施工及有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成《專業(yè)分包合同》及《勞務(wù)專業(yè)分包安全生產(chǎn)協(xié)議》，合同價(jià)格5653.506905萬元。

6.外墻爬架及腳手架專業(yè)工程分包單位。湖南中架優(yōu)品工程技術(shù)有限公司為項(xiàng)目的外墻爬架及腳手架專業(yè)工程分包單位，法定代表人肖*峰，注冊(cè)資本2041萬元整，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），成立日期：2013年9月22日，住所位于醴陵市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)廠房三期三號(hào)棟二樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430121079154263L，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包，腳手架勞務(wù)分包，建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃，房屋建筑工程施工，腳手架的設(shè)計(jì)等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)資質(zhì)，有效期至2029年9月25日。2023年3月24日，浙江盛光建設(shè)有限公司與湖南中架優(yōu)品工程技術(shù)有限公司就大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目外墻爬架及腳手架專業(yè)工程分包施工及有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成《專業(yè)分包合同》及《專業(yè)分包安全協(xié)議》，合同價(jià)格607.052667萬元。

（三）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全管理情況

1.東至金澄置業(yè)管理有限公司、東至安東大渡口投資有限公司。將該項(xiàng)目工程發(fā)包給了具有相關(guān)等級(jí)資質(zhì)的施工總承包單位，依法辦理了施工許可證，并委托了具有相關(guān)監(jiān)理資質(zhì)的監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目質(zhì)量安全實(shí)施監(jiān)理。

2.東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。成立了大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目監(jiān)理部，總監(jiān)理工程師：周*清，專業(yè)監(jiān)理工程師：陳*舟（其本人不清楚在該項(xiàng)目擔(dān)任專監(jiān)，未對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行過實(shí)際履職），監(jiān)理員：章*誠，均具備相關(guān)監(jiān)理資格。監(jiān)理部編制了《監(jiān)理規(guī)劃》《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，項(xiàng)目實(shí)施后正常開展監(jiān)理活動(dòng)，監(jiān)理日志基本齊全，按規(guī)定對(duì)附著式升降腳手架等專項(xiàng)施工方案進(jìn)行了審核。2023年度，監(jiān)理部向施工單位發(fā)送《監(jiān)理通知單》16份，相關(guān)隱患問題均已完成復(fù)查。2023年8月30日陳*舟提出離職申請(qǐng)，2023年底正式離職。

3.浙江盛光建設(shè)有限公司。制定了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，公司配備了安環(huán)總監(jiān)朱*分管安全生產(chǎn)工作，設(shè)置了安全環(huán)保部，負(fù)責(zé)人章*軍。2023年3月2日，公司成立大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理：鄭*海，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：李*鵬（市政專業(yè)工程師），項(xiàng)目安全員：許*。、何*、盛*。2023年6月1日技術(shù)負(fù)責(zé)人李*鵬變更為孟*（建筑工程專業(yè)工程師），2023年7月16日安全員何*變更為胡*。2023年度，該公司主要負(fù)責(zé)人主持召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議3次，分管負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)安環(huán)部對(duì)大渡口“國金·名城”項(xiàng)目開展安全檢查6次，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人帶隊(duì)開展安全檢查36次；項(xiàng)目部組織開展附著式升降腳手架專項(xiàng)施工方案、電焊工、木工、高溫施工作業(yè)、受限空間作業(yè)等安全技術(shù)交底35次（其中2023年9月18日對(duì)李*等人進(jìn)行了高處作業(yè)安全技術(shù)交底）。2023年9月5日至8日，公司安環(huán)總監(jiān)朱*、項(xiàng)目部安全員許*分別對(duì)勞務(wù)架子輔助工李*進(jìn)行了公司安全教育和項(xiàng)目部安全教育。

4.池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司。建立了公司安全生產(chǎn)管理制度和勞務(wù)普工、木工、鋼筋工、電工、電焊工、抹灰工、油漆玻璃工等崗位安全操作規(guī)程。2023年3月30日，公司任命大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目勞務(wù)管理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：王*成，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：陳*林，安全員：吳*。2023年度，公司主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)對(duì)大渡口“國金·名城”項(xiàng)目開展安全檢查4次；項(xiàng)目管理人員組織開展塔吊司機(jī)、施工升降機(jī)司機(jī)、木工班組、鋼筋班組、瓦工班組、水電班組等班組長安全技術(shù)交底11次。2023年9月9日至11日，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳*林對(duì)勞務(wù)架子輔助工李*進(jìn)行了班組安全教育并通過安全教育培訓(xùn)考核。

5.湖南中架優(yōu)品工程技術(shù)有限公司。設(shè)置了安徽片區(qū)負(fù)責(zé)人杜*源，大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*鈞。2023年4月，該公司組織編制了《大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目FLD-30型附著式升降腳手架專項(xiàng)施工方案》并通過專家論證。由于該工程附著式升降腳手架與塔吊附墻件存在立體交叉，需要在開展附著式升降腳手架提升作業(yè)前對(duì)連接處腳手架進(jìn)行拆除斷開作業(yè)及架體清理，針對(duì)立體交叉處作業(yè)，該公司與施工總承包方、勞務(wù)分包方達(dá)成口頭約定：湖南中架優(yōu)品工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)架體安裝、提升、拆除工作，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)拆除后的架體分解及搬運(yùn)清理等輔助性工作。

（四）屬地政府和監(jiān)管部門履職情況

大渡口鎮(zhèn)政府2023年度先后組織召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議4次，部署安排季度安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作。

東至縣住建局2023年度先后部署開展了房屋市政工程安全生產(chǎn)治理行動(dòng)、有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治、房屋市政工程安全帽安全帶安全隱患大排查、建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查專項(xiàng)整治等各項(xiàng)行動(dòng)。針對(duì)中秋、國慶假期，向各建筑施工、建設(shè)、監(jiān)理單位印發(fā)了《關(guān)于做好2023年“中秋、國慶”節(jié)日期間全縣住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的通知》，督促加強(qiáng)安全管理，落實(shí)主體責(zé)任。2023年度，該部門對(duì)大渡口“國金·名城”項(xiàng)目檢查并發(fā)放《質(zhì)量、安全監(jiān)督意見整改通知書》7份，市級(jí)整改通知書2份，相關(guān)隱患問題均已整改閉環(huán)。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月28日15時(shí)許，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司的架子輔助工李*、鄭*按照公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳*林的安排，到大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目22#樓，負(fù)責(zé)將7層沿邊處的材料、工具等搬運(yùn)至8層。當(dāng)天該項(xiàng)作業(yè)，由李*系上安全帶站在7層沿邊腳手架底層架體通道板上，將架體上的走道板等需要搬運(yùn)的物品遞給樓內(nèi)的鄭*，再由鄭*搬運(yùn)至8層樓內(nèi)。15時(shí)30分許，李*告訴鄭*自己頭不舒服，準(zhǔn)備進(jìn)樓內(nèi)休息，便站在7層沿邊腳手架底層架體通道板上解開后背的安全帶掛扣，在準(zhǔn)備回到樓內(nèi)的過程中不慎從22#樓西側(cè)7層架體與塔吊附墻件處走道板打開的缺口墜落至地面。

（六）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地位于東至縣大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目工地22#樓西側(cè)，現(xiàn)場及周邊未安裝視頻監(jiān)控。依據(jù)歷史天氣預(yù)報(bào)，事故當(dāng)天東至縣陰轉(zhuǎn)多云、22℃～30℃、東北風(fēng)2級(jí)；依據(jù)相關(guān)資料、人員口供及事故當(dāng)日有關(guān)照片，事故當(dāng)天下午天氣晴。

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡：李*，男，30歲，云南省紅河哈尼族彝族自治州元陽縣*街*村*組人，生前系池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司架子輔助工。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721），初步核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2023年9月28日事故發(fā)生后，浙江盛光有限公司項(xiàng)目部安全員胡*立即報(bào)告了項(xiàng)目部經(jīng)理鄭*海；鄭*海向安環(huán)總監(jiān)朱*報(bào)告了事故情況；朱*接報(bào)后立即趕赴事故現(xiàn)場了解情況，要求池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司聯(lián)系傷者家屬并向公司法定代表人吳*陽報(bào)告了事故情況；吳*陽接報(bào)后要求盡快搶救傷者、協(xié)調(diào)處置事故善后事宜，并召集公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員共同商討事故應(yīng)急處理方案。

2023年9月28日事故發(fā)生后，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳*林立即趕到現(xiàn)場并將事故情況電話告知了項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王*成；王*成向公司法定代表人胡*成報(bào)告了事故情況，胡*成要求王*成跟車前往醫(yī)院、并通知公司盛*生趕赴醫(yī)院。項(xiàng)目現(xiàn)場總監(jiān)理工程師周*清電話報(bào)告了公司法定代表人宋*利。20時(shí)19分，浙江盛光有限公司項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人孟*到大渡口派出所親臨報(bào)警，經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查排除刑事案件。

事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位未向?qū)俚卣驊?yīng)急管理、住建等有關(guān)部門報(bào)告事故。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年9月28日事故發(fā)生后，陳*林、胡*立即趕到事故現(xiàn)場，15時(shí)56分陳*林撥打了120急救電話，鄭*海、許*在接到胡*的事故報(bào)告后也立即趕到了事故現(xiàn)場，16時(shí)05分120急救車到達(dá)現(xiàn)場，眾人合力將李*抬上救護(hù)車，經(jīng)現(xiàn)場心電圖檢測病情危重，建議轉(zhuǎn)安慶市立醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂予以120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)，項(xiàng)目部許*跟車陪同前往醫(yī)院，隨后池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司陳*林、洪*旭、鄭*、王*成、盛*生等人也先后趕到醫(yī)院。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2023年9月28日16時(shí)31分，120急救車到達(dá)安慶市立醫(yī)院急診科進(jìn)行搶救；17時(shí)16分，李*經(jīng)搶救無效被宣布臨床死亡，死因推斷為閉合性顱腦損傷特重型。事故發(fā)生后，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司與李*家屬達(dá)成了工亡賠償協(xié)議，一次性支付工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)175萬元，已全部支付到位并主動(dòng)額外補(bǔ)償10萬元，共計(jì)支付185萬元。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)單位和人員未向事故發(fā)生地屬地政府及應(yīng)急管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故；浙江盛光建設(shè)有限公司領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議集體討論決定瞞報(bào)該起生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位和人員組織開展了事故調(diào)查，但均無相關(guān)記錄、資料。

綜上，該起事故存在故意瞞報(bào)情況，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)政府部門和工作人員存在應(yīng)急處置失職、瀆職現(xiàn)象。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、問詢筆錄、證據(jù)分析和專家研判，排除了人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害等可能導(dǎo)致高處墜落的因素，查明了事故發(fā)生的直接原因是：

1.人的不安全行為。李*安全意識(shí)淡薄，忽視安全，未對(duì)作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效辨識(shí)，違規(guī)在樓側(cè)立面沿邊腳手架底層架體處解開安全帶掛扣導(dǎo)致墜落。

2.物的不安全狀態(tài)。22#樓7層架體與塔吊附墻件的部分走道板被打開形成的臨邊缺口未有效防護(hù)。

（二）間接原因

1.相關(guān)參建單位對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未有效辨識(shí)有關(guān)臨邊、洞口高處墜落的安全風(fēng)險(xiǎn)，采取可靠安全防范措施。

2.勞務(wù)分包單位安全管理不到位，高處作業(yè)前未關(guān)注、檢查作業(yè)人員身體狀況，安全技術(shù)交底流于形式，現(xiàn)場安全防護(hù)措施落實(shí)不到位；事故當(dāng)天安全管理人員休假無人交接，安全管理崗缺失。

3.項(xiàng)目部安全管理不到位，附著式升降腳手架與塔吊附墻件立體交叉處作業(yè)分工和責(zé)任不明確；現(xiàn)場安全管理人員未能有效排查生產(chǎn)安全事故隱患，及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為。

4.現(xiàn)場監(jiān)理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除高處作業(yè)安全技術(shù)交底、體格檢查、臨邊洞口防護(hù)等方面問題隱患。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，做好安全管理人員交接，事故當(dāng)天下午安全管理人員缺崗；未及時(shí)排查高處作業(yè)安全隱患，制止和糾正違反高處作業(yè)操作規(guī)程的行為；未及時(shí)關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，未對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行體格檢查；安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)，下達(dá)施工任務(wù)時(shí)，未對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全技術(shù)交底。

（二）浙江盛光建設(shè)有限公司，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；項(xiàng)目部安全管理不到位，未針對(duì)附著式升降腳手架和塔吊附墻件立體交叉處作業(yè)內(nèi)容，規(guī)范明確勞務(wù)、爬架等單位職責(zé)分工和安全防護(hù)措施安排，安排高處作業(yè)前未落實(shí)高處作業(yè)安全防護(hù)措施，對(duì)專項(xiàng)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位；安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不全面，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，安全技能和自我防護(hù)意識(shí)差；現(xiàn)場安全管理人員未有效排查生產(chǎn)安全事故隱患，及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故。

（三）東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，未按照規(guī)范要求和建設(shè)工程監(jiān)理需要有效設(shè)置監(jiān)理機(jī)構(gòu)、配備監(jiān)理人員；未嚴(yán)格依照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》《建設(shè)工程監(jiān)理協(xié)議》等代表建設(shè)單位有效實(shí)施安全監(jiān)督檢查；高處作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位，現(xiàn)場巡查不深入，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除高處作業(yè)安全技術(shù)交底、體格檢查、臨邊洞口防護(hù)等方面問題。

五、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

李*，男，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司架子輔助工。安全意識(shí)淡薄，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，在未離開高處作業(yè)范圍時(shí)解開安全帶掛鉤，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

1.胡*成，男，群眾，池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司法定代表人。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.陳*林，男，群眾，2023年3月30日任池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未及時(shí)關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣；下達(dá)施工任務(wù)時(shí)，未進(jìn)行針對(duì)性的安全技術(shù)交底；未有效檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰。

3.吳*陽，男，中共黨員，浙江盛光有限公司法定代表人。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未認(rèn)真開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)，未有效組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)隱瞞不報(bào)，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)和第一百一十條第一款第二款之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其分別處上一年年收入百分之四十和上一年年收入百分之八十罰款的行政處罰，合并執(zhí)行；由縣紀(jì)委監(jiān)委依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十三條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予處分。

4.朱*，男，群眾，浙江盛光有限公司安環(huán)總監(jiān)，安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。未有效協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)、第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰，由縣住建局依法暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5.章*軍，男，群眾，浙江盛光有限公司安環(huán)部經(jīng)理。未有效檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰，由縣住建局依法暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

6.鄭*海，男，中共黨員，2023年3月2日任浙江盛光有限公司大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目部經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效檢查本項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查處理施工現(xiàn)場高處作業(yè)安全事故隱患，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未對(duì)該項(xiàng)目分包單位安全生產(chǎn)進(jìn)行有效統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰，由縣住建局依法暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7.胡*，男，群眾，2023年7月16日任浙江盛光有限公司大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目部安全管理人員。未有效檢查本項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰，由縣住建局依法暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

8.周*清，男，群眾，大渡口“國金·名城”商住小區(qū)開發(fā)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。未按規(guī)范要求有效確定項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員及其崗位職責(zé)；未代表建設(shè)單位有效實(shí)施安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)工程建設(shè)相關(guān)方的關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除高處作業(yè)安全管理和現(xiàn)場安全問題，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB50319-2013)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由縣住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定依法依規(guī)作出處理決定。

9.池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；未及時(shí)關(guān)注從業(yè)人員的身體狀況和行為習(xí)慣；未有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款第二款和第四十五條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處35萬元罰款的行政處罰；由縣住建局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照。

10.浙江盛光建設(shè)有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位；未及時(shí)、如實(shí)地向負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門、建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門報(bào)告事故情況。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第四十一條第二款、第四十九條第二款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十條第一款第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)連帶責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其分別處30萬元、100萬元罰款的行政處罰，合并執(zhí)行；由縣國資委責(zé)令安東投資控股集團(tuán)有限公司依據(jù)公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度對(duì)浙江盛光建設(shè)有限公司給予嚴(yán)肅處理。

11.東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，未按照規(guī)范要求和建設(shè)工程監(jiān)理需要有效設(shè)置監(jiān)理機(jī)構(gòu)、配備監(jiān)理人員；未嚴(yán)格依照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》《建設(shè)工程監(jiān)理協(xié)議》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施監(jiān)理，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由縣住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（四）項(xiàng)之規(guī)定依法依規(guī)作出處理決定。

（三）對(duì)有關(guān)單位和公職人員的處理建議

事故調(diào)查過程中，地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的相關(guān)材料移交縣紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，避免類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下防范措施及整改建議：

（一）東至金澄置業(yè)管理有限公司和東至安東大渡口投資有限公司要進(jìn)一步全面履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，強(qiáng)化安全發(fā)展理念，建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度。要加強(qiáng)對(duì)施工、監(jiān)理單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，促進(jìn)各項(xiàng)安全管控措施落實(shí)落細(xì)，切實(shí)消除安全隱患，構(gòu)建常態(tài)化安全生產(chǎn)工作機(jī)制。

（二）東至工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB50319-2013)的相關(guān)要求，按照《監(jiān)理合同》和《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，規(guī)范配備安全監(jiān)理人員，加強(qiáng)項(xiàng)目施工安全巡視檢查，加強(qiáng)高處作業(yè)安全監(jiān)理，對(duì)臨邊洞口防護(hù)、高處作業(yè)及遵章守紀(jì)情況進(jìn)行檢查，處置發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題和安全事故隱患，督促施工單位落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施。

（三）浙江盛光建設(shè)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范事故報(bào)告制度，嚴(yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)等現(xiàn)象再次發(fā)生。要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)一步完善各項(xiàng)施工方案和安全防護(hù)措施，確保施工安全。要嚴(yán)格落實(shí)總承包單位對(duì)施工現(xiàn)場安全負(fù)總責(zé)的義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，及時(shí)排查整治各類生產(chǎn)安全事故隱患、制止和糾正“三違”行為，切實(shí)提高從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)。

（四）池州市貝松建筑勞務(wù)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全管理機(jī)構(gòu)和人員配備，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，要加強(qiáng)從業(yè)人員安全管理，關(guān)注從業(yè)人員身體、心理狀況和行為習(xí)慣，堅(jiān)決防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理工作，落實(shí)安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，加強(qiáng)作業(yè)過程中的安全監(jiān)督檢查，及時(shí)制止安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（五）東至縣住建局要以案為鑒，深入剖析事故暴露出來的突出問題，全面開展事故警示教育，督促全縣在建項(xiàng)目各參建單位及相關(guān)管理人員全面履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告有關(guān)制度，及時(shí)核報(bào)事故信息。要加大全縣在建項(xiàng)目安全監(jiān)管執(zhí)法頻次和力度，突出分包管理、高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)深入細(xì)致排查，堅(jiān)持做到對(duì)事故隱患“零容忍”，嚴(yán)懲嚴(yán)罰各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（六）大渡口鎮(zhèn)黨委、政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委、縣政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)和季度大排查，突出重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)時(shí)段安全生產(chǎn)工作部署和落實(shí)，舉一反三全面組織開展在建工程安全檢查，以對(duì)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)和社會(huì)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，常態(tài)開展安全風(fēng)險(xiǎn)防范和隱患排查工作,落實(shí)落細(xì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作任務(wù)，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

 

東至縣政府事故調(diào)查組

2024年12月4日