東至縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法（內(nèi)含救助標(biāo)準(zhǔn)、審批程序）

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2017〕10號）和《安徽省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（皖政辦〔2015〕65號）和省民政廳等五部門《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》精神，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，特制定本實施辦法。

一、救助對象

（一）最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；

（二）特困供養(yǎng)人員；

（三）優(yōu)撫醫(yī)療補助后仍然困難的符合醫(yī)療救助條件的重點優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）；

（四）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）；

（五）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（六）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）。

二、救助病種

（一）對低保對象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口不設(shè)病種限制。對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級政府規(guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍可以按照“所患病種”確定，主要病種是：嚴(yán)重器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和縣級政府規(guī)定的其他病種。對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的醫(yī)療救助對象實施重特大疾病醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照大病保險的相關(guān)規(guī)定確定。

（二）對救助對象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療、商業(yè)保險等（以下簡稱“各種保險”）補償及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的一定比例計算辦理。對實行單病種定額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)自付醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險和各種保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

三、救助標(biāo)準(zhǔn)

縣民政部門、財政部門根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況、不同病種或個人自付醫(yī)療費用金額，按逐年提高的原則分類分檔制定本地城鄉(xiāng)醫(yī)療救助比例和年度限額標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口患大病或重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保省級調(diào)劑金（以下簡稱各種保險）補償后的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用或門診醫(yī)療費用，醫(yī)療救助比例不低于70%。重點提高特困供養(yǎng)人員、城市低保對象中的“三無”人員的救助標(biāo)準(zhǔn)。

貧困人口的醫(yī)療救助比例及資金結(jié)算方式按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案》（皖衛(wèi)財〔2016〕22號）的規(guī)定實施。

對符合救助條件的農(nóng)村0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者的醫(yī)療救助，按照原省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)（動態(tài)調(diào)整的費用定額×20%）執(zhí)行。

（二）對經(jīng)上述各種保險補償（含保底補償）或醫(yī)療救助后，剩余個人自負(fù)醫(yī)療費用仍然較高的救助對象，根據(jù)救助對象需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況酌情予以再次救助。

四、救助辦法

（一）資助參合參保

1、資助低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險，代其繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參合資金。

2、資助享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象和城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人參加合作醫(yī)療或醫(yī)療保險，可視財力代其繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分或全部參合參保資金。

3、當(dāng)年年度內(nèi)應(yīng)及時完成資助下年度的參合參保工作。

（二）住院醫(yī)療救助

1、城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口不設(shè)醫(yī)療救助起付線。

2、對重要內(nèi)臟器官移植的救助對象，個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用憑規(guī)范的醫(yī)療發(fā)票據(jù)或農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷醫(yī)藥費用結(jié)算單或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單按70%的比例予以救助，年救助金額不超過18000元。

3、對患嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌、宮頸癌等癌癥、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、晚期血吸蟲病、尿毒癥、艾滋病和重癥精神?。▽λ擞腥松砉艉臀：ι鐣模┑木戎鷮ο?，個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用憑規(guī)范的醫(yī)療發(fā)票據(jù)或農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷醫(yī)藥費用結(jié)算單或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單按70%的比例予以救助，年救助金額不超過8000元。

4、對患其它大病重病的特困供養(yǎng)人員和城市低保對象中的三無人員，個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用憑規(guī)范的醫(yī)療發(fā)票據(jù)或農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷醫(yī)藥費用結(jié)算單或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單按90%的比例予以救助，年救助金額不超過4000元。

5、對患其它大病重病的城市低保對象（不含三無人員）、農(nóng)村低保戶家庭成員、貧困人口、重點優(yōu)撫對象，個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用憑規(guī)范的醫(yī)療發(fā)票據(jù)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單或農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷醫(yī)藥費用結(jié)算單按70%的比例救助，年救助金額不超過2000元。

6、對城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者實施醫(yī)療救助，必須是大病或重癥慢性病。主要病種是：嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌、宮頸癌等癌癥、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗  塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病、重型再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、精神分裂癥、艾滋病、晚期血吸蟲肝腹水。年住院醫(yī)療費個人承擔(dān)超過30000元部分憑規(guī)范的醫(yī)療發(fā)票據(jù)或農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷醫(yī)藥費用結(jié)算單或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單按10%的比例救助，年救助金額不超過2000元。

（三）門診醫(yī)療救助

對特困供養(yǎng)人員、城市低保對象中的“三無”人員和患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的，可給予小額門診醫(yī)療救助。特殊慢性病主要指高血壓病、糖尿病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、重癥肌無力、垂體瘤、血友病、重性精神?。ň穹至?、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）、肺結(jié)核病等。

（四）優(yōu)惠醫(yī)療救助

提倡和鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對困難居民就診開展優(yōu)惠減免活動。

（五）慈善醫(yī)療救助

鼓勵和支持紅十字會、慈善機構(gòu)等社會團(tuán)體和個人以各種形式參與醫(yī)療救助工作，開展慈善援助。

五、申請、審批程序

（一）全面實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療救助費用。充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”管理服務(wù)資源作用，基本實現(xiàn)符合醫(yī)療救助條件的對象，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費用，全部通過即時結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行救助。定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)實際情況適當(dāng)降低救助對象住院治療入院預(yù)繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療。對符合醫(yī)療救助條件的重點優(yōu)撫對象的救助順序依次為：醫(yī)療機構(gòu)減免、參合（保）報銷、大病商業(yè)保險報銷、優(yōu)撫醫(yī)療補助、醫(yī)療救助。

城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口、享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，憑相關(guān)證件和證明材料，到開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，救助對象只需支付自付部分。上述救助對象每次即時結(jié)算的醫(yī)療救助金額，由縣民政部門根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的有關(guān)協(xié)議，根據(jù)上年度墊付的基數(shù)，年初預(yù)撥60%至定點醫(yī)療機構(gòu)，年終進(jìn)行總決算。對不按規(guī)定用藥、診療以及不按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的符合醫(yī)療救助條件的對象、低收入家庭符合醫(yī)療救助條件的患者，以及其他特殊困難人員，在申請醫(yī)療救助時，按以下方式辦理：

1、申請醫(yī)療救助的對象持相關(guān)證件和證明材料，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政事務(wù)所提出申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料、農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險補助結(jié)算單或規(guī)范的住院醫(yī)療費票據(jù)，填寫申請審批表；

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政事務(wù)所在接到申請后的5個工作日內(nèi)，組織入戶調(diào)查、審核，符合條件的報縣級民政部門；

3、縣民政部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。如遇突發(fā)性大病患者，應(yīng)特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

4、縣財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定金融機構(gòu)，實行社會化發(fā)放。對農(nóng)村醫(yī)療救助對象，要通過財政涉農(nóng)資金“一卡通”發(fā)放到戶。

（三）醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、貧困人口綜合醫(yī)保、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，相關(guān)部門及時準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

六、資金籌集和管理

醫(yī)療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐贈等渠道籌集。

（一）縣級財政要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長和上級財政補助資金情況科學(xué)測算資金需求，合理安排本級財政醫(yī)療救助基金。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。

（二）縣財政部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實行分賬核算，?？顚Ｓ?。用于資助救助對象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由民政部門商同級財政部門后，由財政部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金賬戶定期核撥至新型農(nóng)村合作醫(yī)療和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其他醫(yī)療救助的資金由民政部門按規(guī)定程序?qū)徟⒁詴嫘问酵ㄖ暾埲顺钟嘘P(guān)證件到財政部門指定的金融機構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療救助金。

（三）堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應(yīng)全部支出，結(jié)余資金不得超過年救助資金總量的10%。

七、組織實施

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由縣民政部門主管并組織實施，有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，積極配合，共同抓好落實。

（一）縣民政部門應(yīng)加強醫(yī)療救助和各種保險制度的政策銜接，改進(jìn)資金結(jié)算辦法，完善“一站式”管理服務(wù)，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（二）縣財政部門負(fù)責(zé)會同民政部門研究制定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金管理辦法，籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金。為保障醫(yī)療救助工作正常開展，縣級財政安排必需的工作經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

（三）縣衛(wèi)生計生、縣扶貧辦、人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資金資助救助對象參合和參保的相關(guān)工作，協(xié)助、配合民政部門完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）縣民政、財政部門加強對醫(yī)療救助資金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助資金按時撥付和合理使用。

八、要求

（一）有關(guān)單位、組織和個人要如實提供有關(guān)情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，確保公開、公平、公正。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位或個人違反有關(guān)規(guī)定、徇私舞弊者，或延誤救助時限造成嚴(yán)重后果者，將予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

（三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務(wù)機構(gòu)的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的，當(dāng)?shù)孛裾块T必須如數(shù)追回，并取消其享受醫(yī)療救助的資格。

（四）加強醫(yī)療救助與社會力量銜接機制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。

（五）本實施辦法自2017年1月1日起執(zhí)行，由縣民政局負(fù)責(zé)解釋